E-mailadres bewoner zoals in Pipedrive staat: Adres bewoner: Telefoon bewoner:Datum gesprek:(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierBedrijf Energieadvies:EnergiePloegVoornaam & achternaam energieadviseur: Voornaam Achternaam Heeft de woning een speciale status? Zo ja selecteer deze:Maak een keuze:RijksmonumentGemeentelijk MonumentProvinciaal MonumentBeschermd Stadsgezicht of DorpsgezichtAndere speciale statusWelke soorten isolatie/maatregelen heb je geadviseerd ? Gebruik de dropdown om per maatregel een keuze te maken.Dakisolatie(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Dakisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Zolder/vlieringsvloer isolatie(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Zolder/vlieringsvloer isolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Spouwmuurisolatie(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Spouwmuurisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Gevelisolatie (binnen- of buitengevel)(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Gevelisolatie (binnen- of buitengevel)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Vloerisolatie(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Vloerisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Bodemisolatie(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Bodemisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Glas en kozijnpanelen(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldWelke type glas is geadviseerd?(Vereist) Ug en Up < 1.2 W/m2K Ug en Up < 0.7 W/m2K Zowel < 1.2 W/m2K al < 0.7 W/m2K m2 Glas en kozijnpanelen (Ug en Up < 1.2 W/m2K)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) m2 Glas en kozijnpanelen (Ug en Up < 0.7 W/m2K)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Isolerende deuren(Vereist)Isolerende deuren (Ud < 1.5 W/m2K) of Isolerende deuren (Ud < 1.0 W/m2K) i.c.m. isolerende kozijnen (Uf 1.5 < W/m2K)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldm2 Isolerende deuren(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Ventilatie(Vereist)Maak een keuze:Al aanwezig – CO2 gestuurde ventilatieAl aanwezig – Balansventilatie met WTWAdvies gegeven (nieuw) - CO2 gestuurde ventilatieAdvies gegeven (nieuw) - Balansventilatie met WTWCO2 gestuurde B/C ventilatie of D ventilatie met WTW niet mogelijkniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldWarmteopwekker(Vereist)Maak een keuze:Al aanwezig – Hoog temperatuur warmteopwekkerAl aanwezig – laag temperatuur opwekkerAdvies gegeven (nieuw) – Warmtepomp All electricAdvies gegeven (nieuw) – Warmtepomp HybrideAdvies gegeven (nieuw) – Collectieve warmteoplossingAdvies gegeven (nieuw) – Andere opwekkerInwoner wil geen aardgasvrij adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldWarmte afgifte(Vereist)Maak een keuze:Al aanwezig, hoog/laag temperatuur radiatorenAl aanwezig, vloerverwarmingAdvies gegeven, laagtemperatuur radiatorenAdvies gegeven, vloerverwarmingAdvies gegeven, andersniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldVerzwaring elektra aansluiting(Vereist)Maak een keuze:Ik heb een 3 x 25 A aansluiting geadviseerdIk heb een 3 x 35 A aansluiting geadviseerdIk heb een 3 x 50 A aansluiting geadviseerdIk heb een 3 x >63 A aansluiting geadviseerdIk heb geen verzwaring geadviseerdniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldZonnepanelen(Vereist)Maak een keuze:al aanwezigopnieuw geadviseerd (verbetering)advies gegeven (nieuw)in uitvoeringuitgevoerd na ons adviesniet mogelijkniet van toepassing / niet beoordeeldAantal zonnepanelen(Vereist)Hoeveel zonnepanelen heb je geadviseerd? (geef het totale aantal zonnepanelen op wat gewenst is. Als er dus al 4 zijn en je adviseert 6 extra, vul dan 10 in) Totaal investeringsbedrag:(Vereist)Totaal bedrag aan te vragen subsidies:(Vereist)Terugverdientijd (in jaren):(Vereist)Geldbesparing per maand:(Vereist)CO2-uitstoot in kilogram per jaar - huidig:(Vereist)CO2-uitstoot in kilogram per jaar – nieuw(Vereist)Besparing CO2 in kilogram uitstoot per jaar:(Vereist)Dit getal vult hij automatisch als huidige en nieuwe uitstoot per jaar is ingevuldVerbruik stroom per jaar in kWh (oud, voor advies):(Vereist)Verbruik stroom per jaar in kWh (nieuw, na advies)(Vereist)Verbruik gas per jaar in m3 (oude, voor advies):(Vereist)Verbruik gas per jaar in m3 (nieuw, na advies):(Vereist)Huidige energiekosten per maand (voor advies):(Vereist)Nieuwe energiekosten per maand (na advies):(Vereist)Opmerking/notitie:Voeg hier het energieadvies toe:(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 10 MB. Overige diensten:Inwoner heeft aanvullende vragen en wil graag een energiecoach ontvangen voor extra ondersteuning. Bewoner wil een energiecoach ontvangen Bewoner wil een energiefixer ontvangen Inwoner heeft vragen over:(Vereist) Energieadvies Subsidies Offertes Uitvoering Tips over gedragsverandering Overige/anders Is de inwoner van plan om de geadviseerde maatregelen uit te voeren Ja, helemaal Ja, deels Nee Wat is de reden voor afhaken?(Vereist)Maak een keuzePrijs (kan niet betalen)Geen subsidieDoe het zelfTe oude bewoners(s)Anders/overigeToelichting waarom wil de bewoner de maatregelen niet doorvoeren?(Vereist)PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
