Naam bewoner Voornaam Achternaam E-mailadres bewoner zoals in Pipedrive staat:(Vereist) Adres bewoner:(Vereist) Telefoon bewoner:Datum gesprek:(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierBedrijf Energieadvies:EnergiePloegVoornaam & achternaam energieadviseur: Voornaam Achternaam Heeft de woning een speciale status? Zo ja selecteer deze:Maak een keuze:RijksmonumentGemeentelijk MonumentProvinciaal MonumentBeschermd Stadsgezicht of DorpsgezichtAndere speciale statusWelke soorten isolatie/maatregelen heb je geadviseerd ? Gebruik de dropdown om per maatregel een keuze te maken.Dakisolatie(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Dakisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Zolder/vlieringsvloer isolatie(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Zolder/vlieringsvloer isolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Spouwmuurisolatie(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Spouwmuurisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Gevelisolatie (binnen- of buitengevel)(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Gevelisolatie (binnen- of buitengevel)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Vloerisolatie(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Vloerisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Bodemisolatie(Vereist)Maak een keuze:janeem2 Bodemisolatie(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Glas en kozijnpanelen(Vereist)Maak een keuze:janeeWelke type glas is geadviseerd?(Vereist) Ug en Up < 1.2 W/m2K Ug en Up < 0.7 W/m2K Zowel < 1.2 W/m2K al < 0.7 W/m2K m2 Glas en kozijnpanelen (Ug en Up < 1.2 W/m2K)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) m2 Glas en kozijnpanelen (Ug en Up < 0.7 W/m2K)(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Isolerende deuren(Vereist)Isolerende deuren (Ud < 1.5 W/m2K) of Isolerende deuren (Ud < 1.0 W/m2K) i.c.m. isolerende kozijnen (Uf 1.5 < W/m2K)Maak een keuze:janeem2 Isolerende deuren(Vereist)Hoeveel vierkante meter oppervlakte is de geadviseerde maatregel (tel m2 van alle bouwdelen per maatregel bij elkaar op) Ventilatie(Vereist)Maak een keuze:janeeWarmteopwekker(Vereist)Maak een keuze:janeeWarmte afgifte(Vereist)Maak een keuze:janeeVerzwaring elektra aansluiting(Vereist)Maak een keuze:janeeZonnepanelen(Vereist)Maak een keuze:janeeAantal zonnepanelen(Vereist)Hoeveel zonnepanelen heb je geadviseerd? (geef het totale aantal zonnepanelen op wat gewenst is. Als er dus al 4 zijn en je adviseert 6 extra, vul dan 10 in) Totaal investeringsbedrag:(Vereist)Totaal bedrag aan te vragen subsidies:(Vereist)Terugverdientijd (in jaren):(Vereist)Geldbesparing per maand:(Vereist)CO2-uitstoot in kilogram per jaar - huidig:(Vereist)CO2-uitstoot in kilogram per jaar – nieuw(Vereist)Besparing CO2 in kilogram uitstoot per jaar:(Vereist)Dit getal vult hij automatisch als huidige en nieuwe uitstoot per jaar is ingevuldVerbruik stroom per jaar in kWh (oud, voor advies):(Vereist)Verbruik stroom per jaar in kWh (nieuw, na advies):(Vereist)Verbruik gas per jaar in m3 (oude, voor advies):(Vereist)Verbruik gas per jaar in m3 (nieuw, na advies):(Vereist)Huidige energiekosten per maand (voor advies):(Vereist)Nieuwe energiekosten per maand (na advies):(Vereist)Opmerking/notitie:Voeg hier het energieadvies toe: Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 10 MB. CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
